Comment fonctionne le tiers payant ?

Comme tu le sais sûrement, le tiers payant nous dispense à tous d’avancer nos frais médicaux par l’Assurance Maladie mais il ne s’applique qu’à différentes situations.
On t'explique tout ici 👇🏼

Késako le tiers payant ? 🧐

Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.

En général, lorsque tu consultes un professionnel de santé, tu le règles immédiatement. L'Assurance maladie (et ta complémentaire santé si tu en as une) te rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Par exemple, si tu touches la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si tu es victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Pense à mettre à jour ta carte Vitale ou, sinon, à présenter ton attestation justifiant l'ouverture de vos droits.

Les deux types de tiers payant 🔖

Le tiers payant intégral 🔴

La formule 0 frais à régler, c'est-à-dire que tu es dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à ta charge, mais comme partout il y a des exceptions par exemple :

• Les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'État 👥

Si toi aussi tu es concerné par une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur tes règlements ultérieurs ou te demandera un reversement direct.

Le tiers payant partiel ⭕️

A contrario du tiers payant intégral, le tiers payant partiel consiste pour un professionnel de santé à ne pratiquer la dispense d’avance de frais que sur la part de l’acte remboursable par la CPAM ou un autre organisme d’assurance maladie obligatoire (MSA par exemple).
Dans le cadre du tiers payant partiel, tu auras toujours à régler la partie des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 1 euro. C’est ce que l’on appelle le reste à charge 💰

À savoir 📌
Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Ta mutuelle peut éventuellement le faire, renseigne-toi auprès d’elle.

Dans quelle situation fonctionne le tiers payant ?

Le tiers payant automatique 🔁

Le tiers payant s'applique lorsque tu es dans l'une des situations suivantes :

• Tu bénéficies de la complémentaire santé solidaire (CSS)
• Ou encore de l'AME: AME : Aide médicale de l'État
• Tu suis des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) 🧬
• Tu bénéficies de l'assurance maternité du fait que tu sois enceinte 🤰🏻
• Tu es victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle 🤕
• Tu es hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie 🏥
• Tu es une assurée de moins de 26 ans et tu consultes un professionnel de santé pour ta contraception 👩🏼
• Tu es atteint d'une affection de longue durée ALD 💊
• Tu fais une interruption volontaire de grossesse IVG
• Tu bénéficies de soins liés à un acte de terrorisme

Attention 🚨
Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si tu refuses l'usage de médicaments génériques.

Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé 🩺

Tu peux bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

• Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie 💊
• Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales 🩻
• Consultation de ton médecin traitant, si tu es confronté à des difficultés financières par exemple 👨🏻‍⚕️
• Depuis le 1er janvier 2017, à l'initiative du professionnel de santé exerçant en ville, ce dernier peut te proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit ta situation, mais ce n'est pas une obligation 🤗

Attention 🚨
Le tiers payant n’est pas applicable pour le forfait hospitalier car celui-ci ne fait pas l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie. Il doit être payé par toi en tant que patient, mais il peut éventuellement être pris en charge par ta mutuelle en fonction de ton contrat. Certaines situations ouvrent néanmoins le droit à une exonération, renseigne-toi auprès de ton organisme de santé.